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诊断篇：非小细胞肺癌诊疗全息2015-09-02 09:20来源：丁香园作者：小邢爱知识字体大小-|+本文由美国国家癌症研究所（NCI）发表，主要详述了非小细胞肺癌 (NSCLC) 的治疗。下面将对 NSCLC 进行全面的详细阐述，此篇将重点介绍 NSCLC 及其诊断。NSCLC 是源于肺组织的肺细胞恶性肿瘤肺脏是胸腔内成对的锥形呼吸器官。它的作用是把氧气吸入、输送到身体的其他脏器，并将体内的代谢废物二氧化碳呼出体外。肺被结缔组织分隔成不同的肺叶。左肺有两叶，右肺有三叶比左肺略大。主支气管分出左、右支气管分别到左肺和右肺，它们都可能发生癌变。微小气囊的肺泡和小官腔的细支气管构成了肺脏的内部。呼吸系统解剖显示气管、两肺叶和它们的叶、气道，同时也显示淋巴结和纵膈。氧气被吸入到肺内并透过肺泡的薄膜进入血流。胸膜是一层覆盖在肺脏表面和胸腔壁内面的薄膜，两胸膜之间的腔隙称为胸膜腔，胸膜腔内常含有少量的液体起到润滑的作用，以便肺脏在胸腔内平滑的运动。肺癌主要有两大类：非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）。NSCLC 的不同类型NSCLC 有多种不同类型的肿瘤细胞，每种类型的肿瘤细胞都有特殊的生长和扩散方式。NSCLC 的命名主要借鉴于显微镜下观察到的肿瘤细胞的类型及外形，如：1. 鳞状细胞癌：肿瘤源于鳞状细胞，这是一种看起来像鱼鳞的薄而扁平的细胞，这也称为上皮细胞样癌。2. 大细胞癌：肿瘤源于多种类型的大细胞。3. 腺癌：肿瘤源于沿着肺泡壁的细胞并可以分泌一些物质，如：粘液。4. 其他一些不常见的 NSCLC，如：多形性癌、类癌、唾液腺癌和未分类的肿瘤。肺癌的风险因素主要有以下几点：现在或以前吸烟、抽烟管或雪茄；暴露于二手烟；有肺癌家族史；乳腺或胸部放射史；工作场所接触过石棉、铬、镍、砷、烟灰或焦油；在家里或工作场所接触氡；生活的地方存在空气污染；感染了人类免疫缺陷病毒（HIV）；服用β- 胡萝卜素补充剂的烟鬼；吸烟会增加患 NSCLC 的风险。吸烟、抽烟管或雪茄是肺癌的最常见诱因。在生活中，一个人越早、越常、越久吸烟都会增加患肺癌的风险。如果戒烟，则患病风险会随年月流逝而降低。任何能够增加患病的因素都被称为风险因子。有风险因子并不意味就一定会患肿瘤，而无风险因子也不意味就不会患肿瘤。如果觉得自己存在风险因素，请咨询自己的医生。当吸烟和其他风险因素相互作用时，肺癌的患病风险将增加。NSCLC 的常见症状NSCLC 的症状包括咳嗽反复发作、短气，有些肺癌并无任何体征和症状，可能因其他疾病行胸片检查时发现。症状和体征可能是肺癌或其他疾病引起，如果你有以下症状请咨询你的医生：胸部不适或疼痛；反复咳嗽，随时间延长而加重；呼吸困难；哮鸣音；痰中带血（从肺内咳出的痰液）；声嘶；无食欲；不明原因的体重下降；感觉非常疲乏；吞咽困难；面部浮肿和 / 或颈静脉肿胀NSCLC 检查、诊断及分期的常用手段：通常会同时进行一些检查措施来检测、诊断和明确 NSCLC 分期，下面是一些可能用到的常规检查手段：1. 体检和病史：检查患者的一般健康状况，包括检查患者的体征，如：肿块或其他任何似乎不正常的东西。患者的健康习惯病史，包括吸烟和以往的工作、疾病、接受的治疗情况。2. 实验室检验：医学检测主要测试患者的组织、血液、尿液、或体内其他物质的样品。这些检验有助于诊断疾病、计划和指导治疗、或监测疾病的进展。3. 胸部 x 片：x 射线可观察到胸腔内器官和骨骼的情况。x 射线是一种能穿透人体的光束能源，可显影人体内部脏器的情况。4. 胸部 X 线通常用于拍摄胸腔内的脏器和骨骼，X 线穿透人体并显影到胶片上5. CT（CAT）扫描：此检查可从不同的视角扫描、拍摄体内的不同区域从而获得该区域一系列的详细图片，如胸部。这些照片是由一台连着 X 光机的电脑拍摄的。通常会向患者体内的静脉注入染料或让患者吞服显影剂以使器官或组织更清楚地显现出来。该检查方法也称为计算机断层扫描、或计算机轴向断层扫描。6. 痰细胞学检查：该检查方法是通过病理科医生在显微镜下对痰标本（肺内咳出的粘液）进行观察，检查痰液中是否存在癌细胞。7. 肺组织细针穿刺活检（Fine-needle aspiration, FNA）：该诊断方法需要借助 CT 扫描、超声或其他一些影像检查手段辅助定位肺内异常组织、液体，然后再借助一根细小的针吸取肺内组织、液体。细针传入到肺内后会在体表形成一个微小的切口，行此检查后需拍 X 线片以确保无检查性气胸形成。细针吸取的标本被送到实验室行进一步检验，病理科医师通过显微镜观察并寻找癌细胞证据。8. 细针穿刺活检肺组织，患者平躺于 CT 机的滑动平板上，拍摄身体内部脏器的图片，X 线图可帮助医生判断肺内异常组织的部位，活检细针透过胸壁穿入肺内肿块，并切除一块小标本以行镜检。9. 支气管镜检查：该检查可直接观察大气道及支气管等肺内异常区域。支气管镜通过鼻或嘴插入支气管和肺内，支气管镜是一个细小的、管状的仪器，并配有光源和镜片以供观察，它可能还附带获取组织标本的工具。10. 胸腔镜：此外科手术检查可看到胸腔内器官的异常区域。从两个肋骨之间的切口插入胸腔镜。胸腔镜是薄的、管状的仪器，配有光源和镜头以供查看。它可能配有一个工具来切除组织或淋巴结标本，以便进一步在显微镜下检查癌症的迹象。在某些情况下，此检查方法可用来切除食道或肺的一部分。如果无法观察到某些组织、器官或淋巴结，则需行胸廓切开术以进一步观察。这样将会在肋骨间切开一个更大的切口，胸部也就被打开了。11. 胸腔穿刺：利用细针刺入到胸腔内以排出胸腔积液，病理科医师在显微镜下观察标本寻找癌细胞。12. 光镜和电镜：在实验室内通过常规和高性能显微镜观察样本组织的细胞以寻找某些细胞的变化。13. 免疫组织化学：使用抗体以检查表达特定抗原的样本组织。抗体通常可以与放射性物质或染料结合，使组织在显微镜下发光。此方法可用来区分不同类型的癌症。影响预后（恢复）和治疗选择的特定因素预后和治疗方案取决于以下几点：1. 肿瘤分期（肿瘤的大小和是否仅在肺内扩散或已扩散到身体的其他地方）。2. 肺癌的类型。3. 癌症是否在某些基因突变（变化），如表皮生长因子受体（EGFR）基因或间变性淋巴瘤激酶基因（ALK）。4. 是否有咳嗽、呼吸困难等症状和体征。5. 患者的一般健康状况。对于大多数 NSCLC 患者而言，目前的治疗手段并不能治愈癌症。如果发现肺癌，应该考虑参加临床试验以改善治疗。许多国家针对各个分期的 NSCLC 患者已开展很多临床试验。关于正在进行的临床试验的更多信息可以从 NCI Web site 网站查询到。NSLCL 分期1. 肺癌确诊后，进一步检查以了解癌细胞是否只在肺内转移或扩散到身体其他脏器2. 肺癌在体内扩散有三种方式3. 癌症可能是从身体其他部位扩散过来的4. NSCLC 分期的检查手段确诊肺癌后，需进一步检查以了解癌细胞是否只在肺内转移或扩散到身体其他脏器。用于判断癌症在肺内或身体其他部位扩散的程序成为分期，从此程序中收集的信息决定了疾病的分期。NSCLC 的分期很重要，因为它决定了治疗方案。一些用于诊断 NSCLC 的检查方法也有助于分期。用于疾病分期的其他检查方法和程序包括以下几点：（1）MRI：该检查手段利用磁场、放射波和计算机产生一系列反应身体内部情况的图片，利于大脑。此检查也被称为核磁共振成像（magnetic resonance imaging, NMRI）。（2）CT 扫描：该检查手段可产生已一系列反应身体内部各区域情况的详细图片，如从不同的视角拍摄大脑和腹部。通过连接到 X 线机的计算机产生图片。还可以向静脉内注射或口服染料以助于增强脏器显影、使图片更清晰。此方法也称计算机断层扫描，或计算机轴向断层扫描。（3）PET 扫描（正离子发射断层扫描）：此检查方法可发现体内的恶性肿瘤。低剂量放射性葡萄糖（蔗糖）注入静脉，PET 扫描机在体外呈现螺旋运动并捕获含糖机体的图片。恶性肿瘤摄取的糖含量要高于正常组织，因此在图片上显示的更亮、更具活性。（4）纵膈镜：该方法可直接观察两肺直接的异常区域，如器官、组织和淋巴结。在胸骨上方行一切口然后纵膈镜插入胸内。纵膈镜是一个薄的、管状的仪器并附有光源和镜片以供观察。它可能还配有工具以便摘除组织或淋巴结样本，然后在显微镜下进一步观察肿瘤迹象。（5）放射性核素骨扫描：此方法可检查到快速分裂的细胞，如骨骼中的癌细胞。小剂量的放射性物质注入静脉后经血流分布到体内。放射性物质集中分布于骨骼内，并被扫描到。（6）肺功能测试（PFT）：此检测方法可了解肺脏的功能。主要测量肺脏可容纳多少空气及空气进出肺脏的速度。还可测量呼吸中氧气的利用率及二氧化碳的释放率。（7）超声内镜检查（EUS）：将内窥镜插入体内进行检查，内窥镜是一种薄的，管状的仪器，配光源和镜头以供查看。时内窥镜用于高能声波反弹（超声波）内部组织或器官并产生回声被探针收集。回声形成一幅反应机体组织的图片称为超声图。这个检查过程也称为内镜超声图。EUS 可辅助引导细针穿刺活检（FNA）肺组织、淋巴结或其他部位。（8）前纵膈镜：此外科手术可观察两肺间组织和胸骨间及心脏的异常区域。在胸骨旁取一切口，再插入纵膈镜。纵膈镜是一个薄的、管状的仪器并附有光源和镜片以供观察。它可能还配有工具以便摘除组织或淋巴结样本，然后再在显微镜下进一步观察肿瘤迹象。这也被称为 Chamberlain 检查。（9）淋巴结活检：切除一部分或全部的淋巴结，供病理医师在显微镜下观察组织寻找癌细胞。（10）骨髓穿刺和活检：将穿刺针插入到髋骨或胸骨，吸取一部分骨髓、血液和一小骨片，病理医师在显微镜下观察取得的标本，寻找肿瘤迹象。5. 肿瘤在体内扩散主要有三种方式（1）肿瘤可通过组织、淋巴道和血道传播：组织：肿瘤从原发灶通过直接蔓延的方式扩散到临近组织淋巴道：肿瘤从原发灶侵入到局部引流淋巴管，然后进入淋巴系统扩散到其他部位血道：肿瘤从原发灶侵入到局部血管，再通过血管系统扩散到其他部位（2）肿瘤可能是其他部位扩散而来的癌症扩散到身体的其他部位称为转移，肿瘤可突破原发灶然后经血道、淋巴道转移。淋巴道：癌细胞进入淋巴系统, 通过淋巴管传播开来, 在身体其他部位形成另一个肿瘤 (即转移性肿瘤)。血道：癌细胞进入血液、随血液运行到身体其他部位再形成另一个肿瘤 (即转移性肿瘤)。转移性肿瘤与原发肿瘤属同一类型肿瘤。例如，如果非小细胞肺癌扩散到大脑，大脑中的肿瘤细胞实际上是肺癌细胞。这种疾病是转移性肺癌，而非脑癌。6. 以下是 NSCLC 常规分期（1）隐匿期：经影像学及支气管镜检查皆未发现肿瘤，但经痰细胞学检查（患者从肺部咳出的痰液）或支气管灌洗液（肺内气道中的样本）检验中发现肿瘤细胞，此时肿瘤可能已扩散到身体的其他部位。（2）0 期（原位癌）：0 期也被称为原位癌。在 0 期，异常细胞可沿气道分布。这些异常细胞可能会恶变为肿瘤，也有可能扩散到邻近的正常组织内。（3）Ⅰ 期：在 Ⅰ 期肿瘤已经形成，Ⅰ期可进一步划分为 ⅠA 和 ⅠB 期：ⅠA 期：肿瘤仅在肺内，最大直径小于 3 cmⅠB 期：肿瘤未转移到淋巴结，并符合以下任何一项：肿瘤病灶大于 3 cm、小于 5 cm；肿瘤侵犯到主支气管，但距隆凸大于 2 cm；肿瘤累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。（4）Ⅱ 期Ⅱ 期可进一步划分为 ⅡA 和 ⅡB 期，根据肿瘤大小、发现部位及是否侵犯淋巴结，ⅡA 和ⅡB 期可再分为两部分。Ⅱ A 期：肿瘤侵犯到原发灶同侧胸壁，转移的淋巴结位于肺内或邻近支气管，且符合以下任何一点：肿瘤最大径大于 5 cm；累及主支气管，但距隆突 ≥ 2 cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。或肿瘤未累犯到淋巴结，且符合以下任何一点：肿瘤最大径 >5 cm 且 ≤ 7 cm；累及主支气管，但距隆突 ≥ 2 cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。ⅡB 期：肿瘤扩散到原发灶同侧胸内邻近淋巴结，淋巴结转移灶位于肺内或邻近支气管，且符合以下任何一点：肿瘤大于 5 cm 小于 7 cm；肿瘤累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。或肿瘤未侵犯淋巴结，且符合以下任何一点：肿瘤大于 7 cm；肿瘤扩散到主支气管（且距隆凸小于 2 cm）、胸壁、膈肌或膈神经；肿瘤侵犯心包、壁胸膜；全肺的肺不张或阻塞性肺炎；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶。（5）Ⅲ期ⅢA 期：根据肿瘤大小、发现部位及侵犯的淋巴结可进一步划分为 3 部分肿瘤侵犯到原发灶同侧胸内淋巴结，如：胸骨旁淋巴结或肺内淋巴结，或任何大小肿瘤；部分肺（隆凸）或全肺不张或炎症性肺炎；同肺叶内可有一个活多个肿瘤孤立灶；肿瘤可能侵犯以下任何部位： 主支气管，但未累犯隆凸 ；胸壁； 膈肌和膈神经；脏胸膜或壁胸膜； 心包膜肿瘤侵犯到原发灶同侧胸内淋巴结，转移性淋巴结位于肺内或邻近支气管，或任何大小肿瘤；全肺不张或炎症性肺炎；肺内任何肺叶内有一个或多个肿瘤孤立灶肿瘤可能侵犯到以下任何部位： 主支气管，但未累犯隆凸；胸壁；膈肌和膈神经；脏胸膜或壁胸膜；心脏或心包膜；沿向或发自心脏的大血管；气管；食管； 喉返神经；胸骨或胸椎；隆凸。3）肿瘤未侵犯淋巴结和任何大小肿瘤，肿瘤可能累犯到以下任何结构之一： 心脏；沿向或发自心脏的大血管； 气管；食管；喉返神经；胸骨或胸椎；隆凸。ⅢB 期：可根据肿瘤大小、发现部位及是否累犯淋巴结再进一步划分为 2 部分肿瘤扩散到原发灶同侧锁 骨上淋巴结或对侧锁骨上淋巴结：任何大小肿瘤；部分肺（隆凸）或全肺不张或炎症性肺炎；任何肺叶内可有一个或多个肿瘤孤立灶；肿瘤可能侵犯到以下任何结构： 主支气管；胸壁；膈肌或膈神经；脏胸膜或壁胸膜；心脏或心包； 沿向或发自心脏的大血管；气管；食管；喉返神经；胸骨或胸椎；隆凸。肿瘤侵犯到原发灶同侧胸内淋巴结，转移性淋巴结位于胸骨旁或肺门，或任何大小肿瘤；不同肺叶内可有孤立性肿瘤灶；肿瘤可能侵犯到以下任何部位： 心脏；沿向或发自心脏的大血管；气管；食管；喉返神经；胸骨或胸椎；隆凸。（6）Ⅳ期Ⅳ期任何肿瘤大小并且已累犯淋巴结，符合以下任何条件：两肺内一个或多个肿瘤；胸腔积液或心包积液内发现肿瘤细胞；肿瘤扩散到身体其他部位，如大脑、肝脏、肾上腺、肾脏或骨头。

2015 年 NCCN 脑转移瘤诊断治疗指南2015-07-09 19:04来源：丁香园作者：蒋爱军 郑侠字体大小-|+脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的 10 倍。8%-10% 的恶性肿瘤患者会发生颅内转移。尸检报道的结果甚至比这个概率更高。随着诊断和治疗技术的进步，很多病人得到了合适的治疗，最终并非死于脑转移。尽管文献报道恶性黑色素瘤脑转移的概率最高，但是肺癌仍是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的 50%。乳腺癌患者因治疗手段的进步，患者诊断中枢神经系统受侵犯的发生率越来越高。80% 的脑转移瘤发生在大脑半球，15% 发生在小脑，5% 发生在脑干。大脑皮髓质交界处分支血管较窄，所以转移瘤好发于此处。MRI 检查显示脑转移以多发为主，脑转移瘤的临床症状与体征与其他颅内占位性病变相似，主要包括颅内压增高如头痛、恶心、呕吐以及神经系统定位体征等。治疗概述1. 外科治疗随着外科手术技术的进步，手术的死亡率已经从 1988-1990 年的 4.6% 下降到 1997-2000 的 2.3%，手术切除 + 全脑放疗（WBRT）是目前颅内单发脑转移瘤的标准治疗之一。但是手术的效果和医院的规模以及手术医生的技术熟练程度相关。Patchel 将 95 例单发脑转移瘤患者随机分为手术组和手术 +WBRT 组。结果术后行 WBRT 明显减少了局部复发率（18% 比 70%，p<0.001）及神经相关死亡率 (14% 比 44%，p=0.003)，两组总生存期无显著性差异。对于多发脑转移瘤来说，外科的作用仅限于获取病理或者减轻占位效应及颅高压症状。然而也有证据显示对一些预后较好的 1-3 个转移瘤患者手术切除可以延长生存期。2. 立体定向放射外科（SRS）和外科手术相比，SRS 微创，无手术相关死亡，水肿及放射性坏死等晚期并发症少见。越来越多的证据显示总的肿瘤体积比转移灶个数更能预测脑转移瘤患者 SRS 治疗后的生存期。1 项对 205 例行 SRS 的脑多发转移（4 个或更多）患者的多重回归分析显示总体积是最重要的预后因素，而转移灶个数对预后无明显影响。同一个研究另外一项分析提示总体积小于 7cc 且转移灶小于 7 个的患者亚群预后更好，这些患者生存期明显延长（13 个月比 6 个月，p<0.0005）。< p="">另一项随机对照研究提示脑转移瘤总的治疗体积<5cc 或者 5-10cc 的患者生存期明显长于大于 10cc 的患者，单发与多发脑转移患者生存期无明显差异。Chang 等根据转移灶个数将患者分组，发现各组间生存期及局部控制率都无明显差别。然而 15 个病灶以上的患者更容易出现新的转移灶及远处肿瘤进展。总的来说，总的肿瘤体积较小的多发脑转移瘤患者适合行 SRS。另外，预后好的病理类型（如乳腺癌）以及原发肿瘤得到控制的患者不论转移灶的多少更能从 SRS 治疗中获益。对一些放疗抗拒的病理类型如恶性黑色素瘤及肾癌，SRS 也取得了较好的局部控制。其他 SRS 的预后因素包括年龄、PS 评分以及原发肿瘤控制情况等。日本学者将直径小于 3 cm、病灶数 1-4 个的 132 例脑转移瘤患者随机分为两组：SRS 组和 SRS+WBRT 组。SRS 后行 WBRT 降低了 1 年局部复发率（47% 比76%，p<0.01），但是并没有延长中位生存期（7.5 个月比8 个月）。另一项随机对照研究因 SRS+WBRT 组相比 SRS 组出现了严重的认知功能下降（52% 比 24%），入组了 58 例患者而提前终止。数据分析提示 SRS+WBRT 组 1 年无复发生存率高于 SRS 组（73% 比 27%）。EORTC 22952-26001 研究入组了 359 例 1-3 个脑转移瘤的患者，这些患者先行手术或者 SRS 治疗，然后根据是否行 WBRT 将患者分为两组，WBRT 组颅内复发率及神经相关死亡率下降，但是总生存期相似。另 1 项 meta 分析结果也显示 SRS 后行 WBRT 并不能带来总生存的获益。回顾性分析显示 SRS+WBRT 与手术 +WBRT 相比总生存期相似或者更好。SRS+WBRT 组局部控制率也更高，特别是放射敏感肿瘤或者实体转移瘤。1 项回顾性研究纳入了行 SRS 治疗的 1194 例脑转移患者，发现 2-4 个脑转移灶的患者与 5-10 个脑转移灶的患者总生存期无明显差别。SRS 与外科切除 +WBRT 的随机对照研究因为入组太慢而中止，最终对 64 例实体转移瘤患者进行了分析，单独 SRS 组创伤更小，总生存率及局部控制率相似，但是颅内远处复发率更高一些。另外，多项研究数据显示 PS 评分高以及原发肿瘤稳定的脑转移瘤患者 WBRT 后复发行 SRS 仍能取得 70% 以上的局部控制率。3. 全脑放疗（WBRT）多年来 WBRT 一直是脑转移瘤患者的主要治疗方法。即使是现在，WBRT 在脑转移瘤的治疗中也起着非常重要的作用。比如外科切除或者 SRS 不可行（如多发脑转移瘤）、联合 SRS 或手术预防复发以及作为复发患者的挽救治疗。3 个随机对照研究比较了 WBRT 和外科手术 +WBRT 的临床治疗效果。Patchel 报道了 48 例患者，外科手术后行 WBRT 延长了总生存期（40 周比15 周，p<0.01）和生活自理时间（38 周比 8 周，p<0.05），降低了局部复发率（20% 比 52%，p<0.02）。< p="">Vecht 和其同事也得出相似的结论（n = 61），原发肿瘤稳定的患者两组间中位生存时间及生活自理时间差别最大：中位生存时间分别是 12 个月和 7 个月，生活自理时间分别是 9 个月和 4 个月。另一个研究入组了 84 例患者，两种治疗方案的生存期无明显差异，可能是因为全身广泛转移和体力状态比较差的患者未被排除在入组标准之外，这部分患者行外科切除的预后较差。两个随机对照研究评估了 WBRT 后行 SRS 推量的效果。RTOG9508 研究将 333 例 1-3 个脑转移瘤的患者随机分为 WBRT 组和 WBRT+SRS 组。尽管没有排除一些不适合 SRS 治疗的大体积转移瘤患者（3-4 cm），作者仍然发现单发脑转移瘤患者联合治疗组有显著的生存获益（6.5 个月和 4.9 个月，p=0.04），但是 2-3 个转移瘤患者并没有从联合治疗中获得生存期的延长。另一个针对 2-4 个病灶的小样本临床研究表明 WBRT 后行 SRS 推量尽管延长了无局部失败时间（36 个月比 4 个月，p= 0.005），但是两组间生存期无显著差别。Meta 分析显示 WBRT 组和 WBRT+SRS 组生存期无显著差异，但是 WBRT+SRS 组局部控制及患者的体力状态明显改善。WBRT 后行 SRS 推量延长了单发脑转移瘤患者的生存期（6.5 个月比 4.9 个月，p=0.04）。总的来说，那些体力状态较好的实体转移瘤患者行外科切除 +WBRT 或者 SRS 比单纯行 WBRT 的预后更好。但是很多病人不适合行手术切除，比如肿瘤位于功能区，全身广泛转移或者其他原因。全脑放疗是这些病人的主要治疗措施。复发患者的治疗选择并没有 RCT 数据支持。但是回顾性病例分析提示 31%-70% 的患者再程放疗后可获得症状的改善。4. 系统治疗系统治疗很少作为脑转移瘤患者的初始治疗措施。有文献报道替莫唑胺（TMZ）能增加患者的无进展生存时间和放疗反应率，但是随机对照研究已经证实卡铂或者 TMZ+WBRT 并不能改善患者的总生存期。可能是因为脑转移瘤对化疗不敏感或者之前曾行多次化疗，以及化疗药物很难通过血脑屏障。尽管如此，当复发患者其他治疗（手术、SRS、放疗）无计可施时化疗仍然是不得不考虑的最后治疗选择。药物选择取决于原发肿瘤的病理类型。复发患者手术时植入卡莫司汀缓释剂是一个合理的选择。化疗药物中，TMZ 对初治恶性黑色素瘤脑转移患者有效。TMZ 联合沙利度胺长疗程方案治疗脑转移瘤曾进行过 II 期临床研究，但是治疗毒性大，反应率低导致这个方案不是很合理。大剂量甲氨蝶呤方案治疗乳腺癌脑转移可以获得 56% 的疾病控制率。其他药物如铂类和依托泊苷、卡培他滨±拉帕替尼对乳腺癌脑转移也有效。Ι/II 期临床研究证实托泊替康 +WBRT 治疗 75 脑转移瘤患者取得了 72% 的反应率，但是 III 期临床研究因为入组太慢而提前关闭。恶性黑色素瘤治疗领域的快速进步为转移性恶性黑色素瘤的治疗提供了有效的系统治疗选择。免疫治疗药物（lipilimumab）和 BRAF 抑制剂（dabrafenib 和 vemurafenib）都对恶性黑色素瘤脑转移有效。NCCN 推荐1. 检查CT 或者 MRI 提示颅内单发或者多发脑转移，如果原发肿瘤不明确，需要进行全身检查，这些检查措施包括胸部 X 光片或者 CT，腹部或者盆腔 CT 或者其他检查。多发脑转移或者原发肿瘤不明确的患者可考虑 FDG-PET 检查。如果其他部位活检困难，推荐立体定向或者开颅活检明确诊断。原发肿瘤明确的患者如果对脑转移瘤的诊断有疑问推荐立体定向、开颅活检或者 SRT 明确诊断。脑转移瘤治疗模式较多，NCCN 专家委员会推荐治疗前行多学科会诊，制定合理治疗方案。2. 1-3 个转移瘤的治疗选择全身肿瘤负荷较小或者有合适的系统治疗方案的脑转移瘤患者强烈推荐积极治疗。可手术患者行手术 +WBRT（1 类推荐）或者单发脑转移瘤患者行 SRS+WBRT（1 类推荐）。其他治疗选择包括单纯行 SRS 或者手术切除后行 SRS（2B 类推荐）。外科手术的目标是镜下全切。选择开颅手术还是 SRS 取决于肿瘤大小和位置。有经验的治疗团队、位置深在的小型脑转移瘤 SRS 治疗往往能取得最佳的治疗效果。如果肿瘤无法切除，可考虑 WBRT 或者 SRS。颅内肿瘤进展预计生存时间小于 3 月的患者推荐最佳支持治疗或者 WBRT。外科手术也可用来缓解症状。有原发肿瘤且有治疗靶点（如 NSCLC 患者 EGFR 突变，恶性黑色素瘤患者 BRAF 突变）的无症状脑转移瘤患者在放疗前尝试行靶向治疗也是合理的选择。患者应每 2-3 月复查 MRI，1 年后根据临床情况决定。特别是单纯行 SRS 的患者应每 2 月密切随访 1 次。影像学上有时候复发会被误诊为 SRS 的治疗效应。当高度怀疑复发时应行活检。如果确定肿瘤复发，下一步治疗措施应根据既往治疗史、局部及全身肿瘤的情况作出选择。术后局部复发的患者，可有如下治疗选择：手术；单次或者分割 SRS；WBRT；化疗。先前接受 WBRT 的复发患者不应再接受 WBRT，因为容易出现放射性脑坏死。先前接受 SRS 的患者如果有效时间持续 6 月以上，如果影像学支持肿瘤复发而不是坏死，可考虑再次行 SRS。同一部位复发再次行 SRS 是一个 2B 类的推荐。SRS 后颅内新增转移灶的治疗取决于新增转移灶的数目，可以考虑全脑放疗或者局部 / 系统化疗。1-3 个新增转移灶的患者还可以考虑手术或者再次行 SRS。未行 WBRT 的患者是否行 WBRT（30-45 Gy，1.8-3.0 Gy/f）取决于患者的 PS 评分。局部 / 系统化疗可选择性的应用于多发脑转移瘤术后及 SRS 后未控的患者。如果患者病情进展且体力状态很差无有效治疗选择时姑息治疗或者最佳支持治疗是首选。先前未行放疗的患者可行 WBRT。WBRT 后的患者也可以考虑再程放疗，前提是患者初次放疗效果较好。3. >3 个转移灶患者的治疗选择所有超过 3 个脑转移瘤的患者应该将 WBRT 或者 SRS 作为初始治疗手段。WBRT 的标准方案为 30 Gy/10f 或者 37.5 Gy/15f。患者神经功能状态差短疗程放疗方案也可以考虑（20 Gy/5f）。SRS 可用于体力状态好且总的肿瘤体积小的患者。如果肿瘤占位效应重、出血、脑积水危及生命可考虑行姑息手术。WBRT 或者 SRS 后 1 年内患者应每 3 个月行 MRI 增强扫描。如果发现复发，治疗方案选择取决于患者全身肿瘤是否稳定以及是否有有效的全身治疗措施。全身肿瘤进展的患者可考虑姑息治疗、最佳支持治疗或者放疗。全身肿瘤稳定的患者可考虑行手术、放疗或者化疗。

2015WHO 胸腺肿瘤分类2015-09-09 21:30来源：丁香园作者：月下荷花字体大小-|+德国的 Marx 医师在 J Thorac Oncol 杂志上发文对第四版 WHO 胸腺肿瘤分类进行总结，不但对所有新的肿瘤分类和变体进行了描述，而且强调了第四版分类与第三版分类的主要区别所在，对理解 2015WHO 胸腺肿瘤分类大有裨益。2015 年的第四版 WHO 肺、胸腺、胸膜和心脏肿瘤分类与 2004 年的第三版分类有很大不同，首次将所有胸部肿瘤都纳入了一本书中，负责编辑工作的有 William D.Travis、Elizabeth Brambilla、Hans Konrad Müller-Hermelink 和 Curtis C. Harris，而 1999 年由 Juan Rosai 编辑的第二版胸腺肿瘤 WHO 分类则单独成书。第二版中首次引入胸腺瘤 A 型、AB 型和 B1-B3 型术语，第三版与新的第四版分类中沿用了这些术语，因为它们已得到世界公认，而且现有新数据尚不足以支持新的变化。第四版胸腺肿瘤的组织病理学部分补充加入了临床症状、肿瘤大体改变、免疫组化、遗传学特征和预后等数据。此外第四版胸部肿瘤分类的编辑工作中加强了多学科合作，来自影像学、胸外科、和肿瘤内科的医师也加入了第四版的编辑工作，此版中还纳入了最先进的 CT、PET/CT（图 1）和细胞学（图 2）检查。国际胸腺恶性肿瘤小组（ITMIG）组织的二次国际多学科会议为新版分类的学科间合作、概念变化、更好的进行亚类的组织学标准提供了很大帮助。图 1. PET-CT 显示的是一名 71 岁女性患有 B3 型胸腺瘤A. 轴位图像显示左主支气管水平前纵膈有一肿物（M）和右下气管旁淋巴结肿大，浸润心包上隐窝（箭头）B. 轴位融合图像在同一水平证实原发肿瘤和转移有 FDG 浓聚图 2. WHO B2 型胸腺瘤的细胞学表现（细针吸抽）。大肿瘤细胞具有长的或圆的细胞核，核仁与小淋巴细胞很相似。第四版的重点之一就是修订了组织学和免疫组化诊断标准，有利于更好地对胸腺瘤进行亚类，划分胸腺瘤和胸腺癌间的不同。此次修订的组织学标准即为 ITMIG 共识会议中公布的标准。胸腺上皮肿瘤中的流病数据和预后数据不再是单中心或小型 meta 分析数据，而是来自 ITMIG 世界范围的回顾性研究数据，该研究中纳入了 6000 例胸腺瘤、胸腺癌和胸腺神经内分泌肿瘤患者。生殖细胞肿瘤、淋巴和造血肿瘤以及软组织肿瘤部分，概念和诊断标准都没有明显变化，只是根据新的免疫组化和遗传学数据做了一些小的修订，此外因为 WHO 造血与淋巴组织肿瘤、软组织与骨肿瘤、泌尿系统肿瘤、男性生殖器官肿瘤分类发生变化，相关术语和概念也做出相应改变。以下内容不只是简单的肿瘤描述，而是着重于阐述 WHO 胸腺肿瘤分类二版间的差别。新版 WHO 纵膈肿瘤分类的新变化1. 胸腺瘤（1）概念的连续性胸腺瘤大部分亚类的命名由字母和数字组成（A 型、AB 型和 B1-B3 型），新版无变化；胸腺瘤分期使用修订后 Masaoka-Koga 系统，也没有变化，新的 TNM 分期由国际肺癌研究委员会（IASLC）和 ITM IG 联合制定，但只是初步分期提议，在国际癌症联盟（UICC）和美国癌症联合委员会（AJCC）批准之前不应用于临床。（2）概念变化第四版的一个新特征是胸腺瘤的某些 HE 染色的组织学改变是诊断的必备条件，其它的则根据对诊断的重要性作为可选条件。这种变化是希望减少概念上的模糊，有助于改善诊断的可重复性。另一个概念的变化是 >30% 的胸腺瘤不只具有一种组织学改变，不再使用名词「复合胸腺上皮肿瘤」，而是要在诊断中列出所有组织学改变，以最突出的组织学改变作为开始，比例较低的组织学成分依次列出。但这一原则不适用于 AB 型胸腺瘤和含有癌成分的肿瘤。第三个概念变化是在组织学特征比较模糊的胸腺瘤诊断标准中加入免疫组化特征性变化，如 A 型和 AB 型胸腺瘤的区别在于不成熟 TdT+T 细胞是缺乏还是大量存在；AB 型和 B1 型胸腺瘤的区别在于细胞角蛋白网络是粗大还是纤细。在难以分类的胸腺瘤和胸腺癌中常规推荐的免疫组化标志见表 1。表 1. 对鉴别胸腺瘤和胸腺癌有帮助的常规免疫组化标志标志表达靶位细胞角蛋白正常胸腺、胸腺瘤、胸腺癌、神经内分泌肿瘤、部分生殖细胞肿瘤、少见的肉瘤和树突细胞肿瘤的上皮细胞；纵膈肿瘤细胞角蛋白 19正常胸腺、胸腺瘤和胸腺癌上皮细胞细胞角蛋白 20正常胸腺和胸腺瘤中阴性；罕见的胸腺腺癌、畸胎瘤或转移性肿瘤中阳性P63正常或肿瘤性胸腺上皮细胞、鳞状上皮细胞（畸胎瘤、转移癌）、原发纵膈大 B 细胞淋巴瘤的核内表达P40正常或肿瘤性胸腺上皮细胞、鳞状上皮细胞（畸胎瘤、转移癌）的核内表达TdT正常胸腺的不成熟 T 细胞；大于 90% 的胸腺瘤和 T 淋母细胞性淋巴瘤的肿瘤性 T 细胞中表达CD5胸腺不成熟和成熟 T 细胞和 90% 的胸腺瘤；部分 T 淋母细胞性淋巴瘤的肿瘤性 T 细胞；70% 胸腺癌上皮细胞CD20正常和肿瘤性 B 细胞；50% 的 A 型和 AB 型胸腺瘤的上皮细胞CD11780% 胸腺癌的上皮细胞；大多数精原细胞瘤的肿瘤性细胞最后一个概念变化是大部分胸腺瘤亚类在临床上都具有侵袭性，所以无论分期如何都不应再称之为良性肿瘤。根据 ICD-O 码，诊断中有 a/3 后缀者表示为恶性。但也有例外，如微结节胸腺瘤和镜下胸腺瘤，因为目前尚无导致死亡的记录。（3）关键新发现遗传学、表观遗传学和转录组学的进步，使得我们对胸腺瘤和胸腺癌的不同分子基础有了更多的了解。胸腺癌存在表观遗传学基因突变、甲基化和表达抗凋亡基因，后者可以将其与胸腺瘤进行区分。另一方面大部分胸腺瘤亚型和胸腺癌具有高度反复再现的 GTF2I 癌基因点突变，它反应了独特的胸腺上皮肿瘤生物学，支持 WHO 胸腺肿瘤的亚分类。但目前尚无预测治疗的标志。（4）胸腺瘤亚类的变化a. 不典型 A 型胸腺瘤第四版中新加入了「不典型 A 型胸腺瘤变体」，这一新名词描述了一种稀少的 A 型胸腺瘤，其特征是细胞高度增生、有丝分裂和坏死增加（图 3），坏死与肿瘤进展期分期明显相关。罕见的 AB 型胸腺瘤特征与之相似，这种变体的重要性需要进一步研究。图 3 传统的 A 型胸腺瘤和非典型 A 型胸腺瘤变体。A. 传统 A 型胸腺瘤区域包含纺锤形细胞（上半部分）和多形细胞（下半部分），由纤维条索分隔。B 和 C. 不典型 A 型胸腺瘤变体，显示了多形细胞区域不同程度的自发坏死。肿瘤侵袭肺，GTF2I 基因存在错义突变（染色体 7 c.74146970T>A），此种改变在 A 型胸腺瘤很常见，但在 B 型胸腺瘤和胸腺癌中罕见。b. A 型和 AB 型胸腺瘤A 型和 AB 型胸腺瘤很难区分，二者都发生于纺锤型上皮细胞，主要区分在于不成熟 T 细胞的多少（图 4a-c）。肿瘤中有淋巴细胞密集区或是 >10% 肿瘤区域有不成熟 T 细胞中等程度浸润，这些是 AB 型胸腺瘤的特点。A 型和 AB 型胸腺瘤的关系密切，遗传学改变有很多交叠，但有必要进一步研究 AB 型胸腺瘤中淋巴细胞丰富或是稀少的区域是否遗传学交叠程度相似。图 4 免疫组化：对难以分类的 A 型和 AB 型胸腺瘤诊断有帮助。A. AB 型胸腺瘤中存在大量 TdT+ 不成熟 T 细胞，如此密集的 TdT+ T 细胞可以排除 A 型胸腺瘤。B. 纺锤形细胞胸腺瘤中存在中等量的 TdT+ 不成熟 T 细胞时，如果超过肿瘤的 10%，提示 AB 型胸腺瘤诊断；如果小于肿瘤的 10% 则应诊断 A 型胸腺瘤。C. A 型胸腺瘤中几乎没有 TdT+ 不成熟 T 细胞。c. B 型胸腺瘤不同于胸腺癌B1 和 B2 型胸腺瘤都是淋巴细胞丰富的肿瘤，区分二者非常困难，B1 胸腺瘤的胸腺样结构和细胞学是必备诊断标准，包括存在髓质小岛和缺乏上皮细胞簇；B2 型胸腺瘤则必需有超过正常数量的多形性肿瘤上皮细胞，通常成簇存在；髓质小岛可见于 B2 型胸腺瘤；Hassall 小体可见于 B1 型胸腺瘤， B2 型胸腺瘤中罕见（图 2）；细胞角蛋白表达模式有助于区分 B1 和 B2 胸腺瘤（图 5）。图 5 显示 A 型到 B3 型胸腺瘤中免疫组化染色角蛋白的表达。在淋巴细胞丰富的胸腺瘤，致密的上皮细胞网络是典型 AB 型和 B2 型胸腺瘤表现，而纤细的网络则是 B1 型胸腺瘤的特征。B3 型胸腺瘤是淋巴细胞成分少、上皮成分丰富的肿瘤，但要与 B2 胸腺瘤鉴别则很困难，因为缺少可资鉴别的标志，鉴别诊断主要依赖 B2 胸腺瘤在 HE 染色上看起来是蓝色的，而 B3 胸腺瘤看起来是粉色的。B3 胸腺瘤与胸腺鳞状细胞癌（TSQCC）的区别也很因难，极少一部分 B3 胸腺瘤形态学上存在局部 TSQCC 标志（如 CD5 和 CD117），同时缺乏 B3 型胸腺瘤标志（如 TdT+T 细胞），或肿瘤具有 TSQCC 形态学标志同时又有 TdT+ 不成熟 T 细胞存在。第四版中规定肿瘤 HE 染色看起来象 B3 胸腺瘤时就诊断 B3 胸腺瘤，具有 TSQCC 形态学者就标记为 TSQCC，不考虑免疫组化结果。d. 其它胸腺瘤没有太大的变化。在化生性胸腺瘤中多形细胞中 p63 或 p40 染色对诊断有帮助。2. 胸腺癌（包括复合胸腺癌）（1）概念的连续性除了极少数例外，几乎所有胸腺癌亚类的命名和诊断标准都没有变化。Masaoka-Koga 分期系统仍用于胸腺癌，直至新的 TNM 系统公布发表（预计 2016 年）。（2）概念变化胸腺腺癌根据其 HE 组织学改变进行分类标记，不再使用乳头状和非乳头状腺癌。名词「复合胸腺上皮肿瘤」在第四版中也不再使用，名词「复合胸腺癌」描述了由不同的胸腺癌构成的肿瘤或是胸腺癌与任何类型的胸腺瘤 / 类癌混合的肿瘤。与肺相似，当胸腺上皮肿瘤具有较少的癌成分或是大细胞神经内分泌癌成分时不计入复合胸腺癌，而是计入神经内分泌癌。复合胸腺癌的病理报告必需从癌的成分开始，不计其比例多少，然后是胸腺瘤成分；当有二个或以上的癌成分时，主要的成分要先报告。（3）胸腺癌亚类的变化a. 胸腺鳞状细胞癌（TSQCC）FoxN1 和 CD205 是 TSQCC 的新标志，对 CD5 和 CD117 是一种补充，在大多数 TSQCC 上表达，不表达于肺鳞状细胞癌，10-20% 的纵膈鳞状细胞癌不表达这些标志，对区分肿瘤是胸腺来源还是肺来源很重要。在胸腺癌众多的新分子标志中，具有预测作用的标志仍需进一步鉴定。b. 胸腺基底细胞样癌肺癌如果具有基底细胞样特征，如突出的栅栏样细胞排列，称作「基底细胞样鳞状细胞癌」，是具有不同遗传学特征的鳞状细胞癌的一种高级别变体。胸腺中具有基底细胞样特征癌症的组织学变化很大（包括增殖活性、常见的大体生长模式），侵袭性变化也很大。遗传学数据不多，但与肺基底细胞样鳞状细胞癌没有交叠，所以第四版中名词「胸腺基底细胞样癌」没有变化。c. 粘液表皮样癌（MEC）MAML2 基因易位几乎是所有低级别 MECs 和许多高级别涎腺 MECs 和支气管肺癌的特征，最近发现这种易位在胸腺 MECs 中也存在，可用作鉴别腺鳞癌和腺癌。d. 肉瘤样癌镜下肉瘤样癌已重新定义，需与如下肿瘤区分：纺锤形细胞癌（A 型胸腺瘤的恶性转化）、胸腺癌的肉瘤样转化和真正的具有异质性的癌肉瘤。e. 腺癌胸腺乳头状腺癌通常与 A 型和 AB 型胸腺瘤同时存在，属低级别癌范畴，高级别腺癌（通常为局灶性）乳头状生长计入「腺癌，非特指型」。第三版中称作「腺样囊性癌（ACC）」的胸腺癌在第四版中称作「具有腺样囊性癌特征的胸腺癌」，缺乏真正 ACC 的免疫组化特征，其中粘液性癌和粘液性腺癌，非特指型有肠分化特征，尚不了解其临床意义何在。这些病例需排除原发结直肠癌转移。f. NUT 癌具有高度侵袭性，首先在儿童和青少年胸腔肿瘤中发现，具有独特的 t(15;19) 易位，产生 BRD4-NUT 融合基因，在第三版中称其为「具有 t(15;19) 易位的癌」。现在已知这种肿瘤可以发生在任何年龄段，胸腔外发生率在~40%，NUT 易位变体发生率在~30%，这些肿瘤都称作 NUT 癌，与解剖位置无关。免疫组化鉴定 NUT 过度表达是可行的且高度敏感，应当考虑用于鉴定未分化癌，特别是存在局部鳞状分化时。g. 未分化癌此类肿瘤具有上皮分化，但诊断上只能是排除性诊断。分化极差的鳞状细胞癌、淋巴上皮瘤样癌、肉瘤样癌、NUT 癌、小细胞和大细胞神经内分泌癌、胸腺腺癌、生殖细胞肿瘤、肺癌延伸或转移至胸腺，上述肿瘤都要进行鉴别。上述的免疫组化标志如 CK5/6、p63 和 CD5 都不表达，但可能表达 CD117 和 PAX8。（4）修订后胸腺瘤和胸腺癌诊断的临床相关性评估纵膈肿物的第一步是建立鉴别诊断，如胸腺上皮肿瘤、淋巴瘤和其它肿瘤的转移。鉴别主要依赖临床表现如神经检查、肿瘤标志物和图像特点，如果是胸腺上皮损害则要与胸腺过度增生或是未退化的胸腺导致的恶性改变相鉴别，并评估肿瘤是否可切除，因为是否可切除是最重要的预后指标。术后精确的组织病理学亚类对治疗决定非常重要，II 期完全切除的侵袭性非常强的胸腺瘤可以考虑术后放疗，如 B2 和 B3 亚类。化放疗是胸腺癌治疗的主要手段，围手术期进行。进展期难治胸腺癌，可以发生 KIT 突变，但其潜在作用需进一步研究。采用多激酶抑制剂靶向血管生成是可能的治疗手段之一，这种治疗无需考虑 KIT 突变状态。组蛋白去乙酰化酶抑制剂贝利司他、胰岛素样生长因子受体抗体 cixutumumab、生长激素抑制素类似物在胸腺瘤的治疗中也都非常有效。传统化疗对 NUT 癌无效，新的靶向药物是发挥治疗作用的主要手段。3. 胸腺神经内分泌肿瘤（1）概念的连续性新版神经内分泌上皮肿瘤（NETs）不包括副神经节瘤和神经源性肿瘤；胸腺大细胞神经内分泌癌（LCNEC）、典型和非典型类癌、小细胞癌命名与诊断标准和第三版一致；类癌和大细胞神经内分泌癌中神经内分泌分化定义为 >50% 肿瘤细胞强烈弥漫性表达 ≥ 1 种神经内分泌标志（嗜铬素 A、突触素、CD56 和 NSE）。小细胞癌仍是组织学诊断，神经内分泌标志不是诊断必备条件。（2）概念变化第三版中描述性术语「分化良好的神经内分泌癌」（指类癌）和「分化差的神经内分泌癌」（指 LCNEC 和小细胞癌）不再使用，因为 LCNECs 和 SCC 可以高度分化。同肺的策略一样，第四版中使用低或中级别神经内分泌肿瘤代替典型和不典型类癌，高级别神经内分泌癌包括 LCNEC 和小细胞癌。（3）关键新发现一个主要进展是在 CGH 水平明确了胸腺神经内分泌肿瘤的遗传学变化，从典型类癌到非典型类癌再到 LCNECs 和小细胞癌的遗传学改变支持 WHO 的分类。胸腺类癌和肺类癌的遗传学改变明显不同，而胸腺和肺的高级别神经内分泌肿瘤则难以区分。不同的分子途径导致胸腺类癌和胸腺高级别神经内分泌癌的概念当下较为流行，但最近也有报道胸腺类癌与同时 / 异时发生的高级别神经内分泌癌间共享某些遗传学改变，这与前述观点相悖，意味着类癌转化可能是导致高级别神经内分泌癌的另一种途径。现在没有免疫组化标志能清楚地鉴别胸腺和肺原发神经内分泌肿瘤，虽然 TTF1-/PAX8+ 看起来在胸腺类癌中更常见。临床和影像学的相关性仍是目前鉴别胸腺和肺神经内分泌肿瘤的主流手段。（4）胸腺 NETs 亚类的个体变化除了新的遗传学数据外，胸腺 NETs 亚类没有更多的变化。4. 纵膈生殖细胞肿瘤（GCTs），包括伴有体突变型恶性肿瘤的 GCTs（1）概念的连续性第四版中大部分纵膈 GCT 分类的命名和组织学标准仍保持不变，只有一小部分例外，包括伴有体突变型恶性肿瘤的 GCT，该肿瘤可以是肉瘤、癌或是二者兼有，这种命名用以强调与伴有血液学恶性肿瘤的 GCT 间的区别，伴有血液学恶性肿瘤的 GCT 变体只发生在纵膈。（2）概念变化没有概念的变化。（3）GCT 亚类的个体变化经典的免疫组化标志（角蛋白、PLAP、CD117、CD30、AFP、β-HCG）通常足以识别复杂的 GCTs。几个新标志如 OCT4、磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3 和 SOX2 可能有助于更精确的描述每个亚型。5. 纵膈淋巴瘤（1）概念的连续性、无概念变化此版中纵膈淋巴瘤分类与第四版 WHO 造血与淋巴组织肿瘤分类一致，没有概念上的变化。（2）淋巴瘤亚类的个体变化a. 原发纵膈大 B 淋巴瘤（PMBL）PMBL 的典型免疫表型在第三版的 CD20+ CD79a+ PAX5+CD30+/- CD15- CD10- IRF4/MUM1+/- HLADR- 基础上加以补充，70% 有 CD23 表达，超过 90% 有 p63 表达，缺乏 p40 表达。需注意 p63 虽然在正常和肿瘤性胸腺上皮细胞中都可表达，但通常它与 p40 表达相伴随。尽管免疫组化表达比较具有特征性，但其基因表达情况与霍奇金淋巴瘤有部分交叠，与其它 B 细胞淋巴无交叠。工作中 PMBL 的诊断仍需借鉴临床相关数据，以除外全身弥漫性大 B 细胞淋巴瘤伴纵膈侵犯。2004 年以来发现了许多新的遗传学改变，但只有部分具有生物学和潜在免疫治疗前景，如 16p13.13 的 HLA II 转录活化因子 CIITA 与其下游 HLA II 分子易位、9p24.1 区域的特异性扩增和 / 易位，该区域包括免疫节点分子 PD-L1 和 PD-L2，这些分子的过度表达形成了 PMBL 的免疫组化诊断标志。b. MALT 淋巴瘤新的遗传学发现包括高频的 3 号染色体三体，低频的 18 号染色体三体，不存在 MALT1 和 IGH 易位。c. T 淋巴细胞白血病 / 淋巴瘤新版中强调存在一种 TdT 阴性的亚类，可能与早期胸腺前体 T-ALLs 有关，该细胞共表达早期髓系标志和干细胞标志（CD34 和 CD117），该病属于高危亚型。在众多新发现的遗传学改变中，NOTCH1/FXBW 突变与预后良好有关，而 6q 杂合性缺乏则对预后影响不良。d. 间变大细胞淋巴瘤（ALCL）与第三版不同，第四版中强调了 ALK(+) 和 ALK(-) 的 ALCL 的区别，二者都起源于纵膈，免疫组化中 ALCL 必需与其它 CD30 阳性淋巴瘤和 EMA 阳性肿瘤相鉴别，包括各种癌和黑色素瘤。鉴别 ALK(-)ALCL 和 CD30 阳性外周 T 细胞淋巴瘤，NOS 时，仍然依赖大细胞淋巴瘤背景下对「标志性细胞」的鉴定，但这种区别有时是武断的。e. 霍奇金淋巴瘤（HL）HL 的诊断标准（实际上所有纵膈病例都是结节硬化型经典型 HL）没有变化，存在大量失活性突变、扩增和易位，影响 NF-kB、JAK-STAT、DNA 损害与凋亡途径和表观遗传学稳定。肿瘤细胞的遗传学和转录组学变化、肿瘤相关 T 细胞和巨噬细胞具有预后作用等特征的识别还是一个全新领域，但分期仍是纵膈 HL 单一最重要的预后因素。f. 难以分类的 B 细胞淋巴瘤，介于弥漫大 B 细胞淋巴瘤与经典型霍奇金淋巴瘤间第三版中这种侵袭性淋巴瘤归入了「HL 和 NHL 的灰区」，现在称为「纵膈灰区淋巴瘤，MGZL」。修订后的诊断标准包括：大的多形性肿瘤细胞如霍奇金细胞片状生长、不如 cHL 突出的炎症背景、通常有 B 细胞标志特征（表达 CD20、 PAX5、OCT2、BOB.1、克隆性免疫球蛋白基因重排）、CD30 和 CD15 表达、无 CD10 和 ALK1。除了与 cHL 和 PMBL 的遗传学和表观遗传学特征交叠外，MGZL 还有其特征性变化。（3）修订后纵膈淋巴瘤诊断的临床相关性精确的诊断对于纵膈经典型淋巴瘤（cHL）、原发纵膈大 B 细胞淋巴瘤（PMBL）和纵膈灰区淋巴瘤（MGZL）的治疗选择十分必要。cHL 患者现在需接受多药化疗，包括博来霉素和达卡巴嗪在内（如 ABVD），然后再进行受累区域放疗以获得更好的临床结果。PMBL 尽管其分子学改变与 cHL 非常密切，但治疗却完全不同，例如它采用美罗华联合 CHOP 化疗（R-CHOP）后，再接受放疗。然而最近的研究显示如果采用 DAEPOCH-R 化疗方案代替 R-CHOP 化疗，则 PMBL 无需进一步接受放疗，这对于年轻女性 PMBL 患者可能非常有益，因为纵膈放疗有严重迟发副作用，如心血管疾病、肺癌和乳腺癌。对于 MGZL 患者，单独 DA-EPOCH-R 治疗并不充分，需要配合放疗以获得长期完全缓解。6. 纵膈组织细胞和树突细胞肿瘤（1）概念的连续性纵膈组织细胞和树突细胞肿瘤与第四版 WHO 造血与淋巴组织肿瘤分类一致。（2）概念变化包括：去除了名词「滤泡树突细胞（FDC）肿瘤」和「指状树突细胞（IDC）肿瘤」，因为所有 FDC 和 IDC 肿瘤现在都认为是恶性的；加入了以往忽略了的「成纤维细胞网状细胞瘤」、「不确定树突细胞肿瘤」和混合表型的树突细胞肿瘤（「混合树突细胞肿瘤」）。（3）组织细胞和树突细胞肿瘤的个体变化大约 50% 的郎格罕细胞组织细胞增生中可以检测到 BRAF 突变，鉴别诊断时要进行仔细的免疫组化分析：a. S100 阳性郎格罕细胞损害、不确定树突细胞肿瘤、指状树突细胞肉瘤必需与常见的转移性黑色素瘤、神经鞘瘤和肌上皮损害相鉴别；CD1a+Langerin+ 郎格罕细胞肿瘤需与 CD1a+Langerin- 不确定树突细胞肿瘤相鉴别。b. EMA 阳性和 /D2-40 阳性的滤泡树突细胞肉瘤亚类需与细胞角蛋白表达缺失的胸腺瘤、脑膜瘤和间皮瘤相鉴别。c. 细胞角蛋白阳性、肌动蛋白阳性或肌间线蛋白阳性的成纤维细胞网状细胞瘤需与纺锤形细胞上皮肿瘤（不典型 A 型胸腺瘤、肉瘤样癌）、平滑肌和肌纤维母细胞瘤以及血管瘤样纤维组织细胞瘤相鉴别。7. 髓系肉瘤和髓外白血病没有概念变化，也没有个体变化。8. 纵膈软组织肿瘤（1）概念的连续性，无概念变化纵膈软组织肿瘤与第四版 WHO 软组织与骨肿瘤分类一致，没有概念变化。（2）软组织肿瘤亚类的个体变化所有亚类的诊断标准仍保持不变，但加入了新的的遗传学改变如孤立性纤维瘤中的 STAT6 易位，放疗诱导的肉瘤的 MYC 基因扩增。与 WHO 软组织与骨肿瘤分类不一样，第三版和第四版的肺、胸膜、胸腺和心脏肿瘤的 WHO 分类包括了神经源性肿瘤，它是后纵膈最常见的肿瘤。胸腺区域的神经母细胞瘤和神经节母细胞瘤特别罕见，发生于老年患者，与儿童的同类肿瘤在遗传学上是否相同尚不清楚。9. 胸腺异位肿瘤和胸腺肿瘤转移没有概念和个体的变化。展望与挑战胸腺上皮肿瘤（TETs）的分子研究突飞猛进，但分子改变的生物学作用仍不清楚。癌症基因组图谱（TCGA）最近对 TETs 的与临床病理相关的遗传学、转录基因组学和表观遗传学变化进行了分析研究，研究正在进行中。对国际胸腺恶性疾病小组（ITMIG）建立的数据库进行研究可能会促进对 TETs 的理解，开拓靶向治疗的新视角。此外临床试验中将患者分成有反应者和无反应者，可能对探讨胸腺肿瘤新的分子与细胞发病机制有帮助。新的发现为探讨 TETs 的病因学提供了线索，如在大部分 TETs、部分胸腺过度增生的上皮细胞中发现人类多瘤病毒 7，如果这一点得到证实，可能会影响 TETs 的分类和临床治疗。新的胸腺瘤和胸腺癌的分期系统在得到 UICC 和 AJCC 批准后很快会用于临床。总之，第四版胸腺肿瘤的 WHO 分类中加入了一些很重要的新数据，相信不久之后还会有新的发现纳入。为了更好地理解胸腺癌生物学行为并改善治疗，接下来还要做什么呢？一个关键的问题是缺少真正的胸腺瘤和胸腺癌细胞株，导致缺少自发的和异种移植动物模型。细胞株和功能性的异种移植的缺乏可能是由于肿瘤性胸腺上皮细胞必需与基质细胞和发育中的 T 细胞进行信息交换，这样才能阻止体外细胞的衰老。所以系统生物学方法将来可能对描绘复杂的以配体为基础的旁分泌网络非常必要，这些旁分泌网络能够帮助维持肿瘤性上皮细胞的体内外生存。上述知识对建立功能性研究的相关模型和高通量药物检测十分重要。

1.了解乳腺癌乳房主要由乳腺腺体、导管、脂肪组织和纤维组织等构成。乳房腺体由15～20个腺叶组成，每一腺叶分成若干个腺小叶，每一腺小叶又由10～100个腺泡组成。这些腺泡紧密地排列在小乳管周围，腺泡的开口与小乳管相连。多个小乳管汇集成小叶间乳管，多个小叶间乳管再进一步汇集成一根整个腺叶的乳腺导管，又名输乳管。输乳管共15～20根，以乳头为中心呈放射状排列，汇集于乳晕，开口于乳头，称为输乳孔。输乳管在乳头处较为狭窄，继之膨大为壶腹，称为输乳管窦，有储存乳汁的作用。乳腺导管开口处为复层鳞状上皮细胞，狭窄处为移形上皮，壶腹以下各级导管为双层柱状上皮或单层柱状上皮，终末导管近腺泡处为立方上皮，腺泡内衬立方上皮。腺体分泌乳汁，导管将乳汁传输到乳头，而脂肪、纤维组织则环绕在乳腺和乳腺导管周围起到支持作用。2.什么是乳腺癌在正常情况下，乳房腺上皮细胞以有序的方式进行分裂和生长。但是在某些时候，由于某种原因，一些细胞发生了基因突变，细胞增生失控，呈现出无序、无限制的恶性分裂和生长，从而演变为腺癌细胞。大量的癌细胞增殖和无序地拥挤成团，挤压并侵袭破坏周围的正常组织，破坏乳房的正常结构，就逐渐形成乳腺癌。因此乳腺癌是发生在乳房腺上皮组织的恶性肿瘤，是女性最常见的恶性肿瘤之一。很多乳腺癌开始是导乳管的表面细胞出现肿瘤，还有一些是因为乳腺小叶上生成肿瘤。乳腺癌包括乳腺浸润性癌和乳腺原位癌两大类。3.乳腺癌流行情况乳腺癌已成为全球女性发病率最高的恶性肿瘤，全世界每年约有120万妇女患乳腺癌，在发达国家，平均每8～9个妇女就有1个可能患上乳腺癌。而在我国大中城市女性乳腺癌发病率居首位，发病率持续上升，高居上海市女性恶性肿瘤首位。发病呈年轻化趋势，病高峰年龄在45～55岁，比西方国家的妇女早10～15年，就诊时间相当较晚，在我国经济不发达地区手术前，大约30％的患者已经属于偏晚的III、IV期，而在美国这一比例只有15％。

抗肿瘤新希望：靶向治疗摘自：中国医学论坛报 文航此文章来源于www.cmt.com.cn 回顾30年抗肿瘤药物发展史，分子靶向治疗的迅速发展使其成为了继手术、化疗、放疗后的一大新兴肿瘤治疗方法。自1997年首个靶向治疗药物获美国食品与药物管理局（FDA）批准上市以来，其已经迅速发展，成为应用于多种肿瘤治疗的新武器。本文以我国高发的部分癌种为例，看分子靶向治疗带来的抗击肿瘤希望。 ■白血病 费城染色体开启靶向治疗之门 早在1960年，美国费城的研究者发现慢性髓性白血病（CML）患者中存在一个染色体异常。数年后，研究者发现这是9号和22号染色体长臂易位的结果。由于这个染色体异常首先在费城（Philadelphia）发现，故命名为费城（Ph）染色体。该染色体也成为了40年后上市的CML靶向治疗的靶点。2001年，首个被证实可对抗费城染色体分子缺陷的药物——伊马替尼以FDA史上最快的速度（仅经过3个月评审）获批上市，自此成为CML的标准治疗，使CML成为一种可控制的慢性病。 第2个治疗CML的靶向药物是达沙替尼，2006年被FDA批准用于伊马替尼不耐受或耐药的CML，2010年其适应证扩展至早期CML的初始治疗。同年，尼洛替尼获批用于CML。2012年，伯舒替尼（bosutinib）和普纳替尼（ponatinib）陆续获批治疗CML。 ■肺癌 从EGFR到VEGF、ALK 1987年，研究者首次证实肿瘤细胞上的受体——表皮生长因子受体（EGFR）在非小细胞肺癌的生长和扩散中发挥重要作用。短短6年之后，首个靶向EGFR的非小细胞肺癌治疗药物EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）吉非替尼获FDA批准，次年同类药物厄洛替尼获批。在我国，自主研发的埃克替尼于2011年用于临床。 以血管内皮生长因子（VEGF）为靶点的贝伐珠单抗于2006年获FDA批准与标准化疗联合，作为不可手术的非鳞癌、已发生肺内或肺外播散，或已复发非小细胞肺癌的初始治疗。 2011年，靶向间变性淋巴瘤激酶（ALK）通路药物克唑替尼（crizotinib）获准用于ALK阳性晚期或转移性非小细胞肺癌的治疗。 ■乳腺癌 HER2阳性患者的靶向治疗获益 以人类表皮生长因子受体2（HER2）为靶点的首个乳腺癌治疗靶向药物曲妥珠单抗，可谓改变了HER2阳性乳腺癌患者的命运。从1998年到2006年，其适应证从HER2阳性的晚期乳腺癌扩展至早期乳腺癌。2007年，拉帕替尼获准用于对曲妥珠单抗无效的HER2阳性乳腺癌；2012年，帕妥珠单抗也获FDA批准，其HER2结合位点不同于曲妥珠单抗，二者联用显示更好疗效。 2013年新近获批的曲妥珠单抗-微管蛋白抑制剂DM1嵌合药物（T-DM1）是一类新药，显示用于晚期HER2阳性乳腺癌，可显著延长患者无进展生存期和总生存期。 ■结直肠癌 晚期结直肠癌患者的治疗选择 2004年，FDA先后批准了贝伐珠单抗和西妥昔单抗用于结直肠癌治疗。前者靶定VEGF，后者则为EGFR抑制剂。这两种药物也是目前我国临床主要使用的结直肠癌靶向治疗药物。 此外，FDA于2008年批准了EGFR抑制剂帕尼单抗（panitumumab）、于2012年批准血管生成抑制剂阿柏西普（aflibercept）和多靶点酪氨酸激酶抑制剂瑞格非尼（regorafenib）用于晚期结直肠癌治疗。 ■肝癌 多分子通路异常，艰难中突破 肝癌分子通路研究在2000年后取得较大进展。研究结果提示，肝癌发生与多种通路异常相关，即肝癌存在很多不同的基因型。这些结果解释了为何针对肝癌的分子靶向药物研发十分困难，但也为研究者提供了潜在的可探索治疗靶点。突破点来自索拉非尼，其在大规模研究中显示可延长不可手术晚期肝细胞癌患者的生存期，于2007年获得FDA批准，作为肝癌的首个靶向治疗药物，很快成为标准治疗。

为胰腺癌患者祛痛解忧胰腺是人体的重要消化腺之一，从解剖结构上，分为胰头、胰颈、胰体和胰尾；从组织学上，有内分泌和外分泌两种细胞；胰腺某一部位的某种细胞都可能会发生癌变，来源自内分泌细胞的癌，即神经内分泌癌，较少见，恶性程度较低。我们常说的胰腺癌是来自外分泌细胞的癌，恶性程度较高，多发生于中老年人，近年来有年轻化的倾向，且发病率呈现上升趋势。胰腺癌早期往往缺乏明显症状，大多数病例确诊时已属晚期，失去根治性手术的机会，这时可采取以靶向放疗（陀螺刀）+化疗+中药的综合治疗，常获得意想不到的效果。近年来，胰腺癌在手术、精确放疗、化疗、靶向治疗以及综合治疗领域有了很大的进展，在我国治疗胰腺癌的水平已经与国际接轨。胰腺癌的一些新的治疗方式、方法、模式及新药的不断涌现，给患者带来了新的希望，使得这种肿瘤的治愈率、总生存率明显提高，生活质量也大有改善。有机会接受根治性治疗患者的5年生存率已超过20%，长期生存者越来越多，而且生存质量较前明显改善。病因及临床表现目前胰腺癌病因还不很明确，有研究显示：慢性胰腺炎、糖尿病的人群中发生胰腺癌的比例比正常人群高一些；烟民患胰腺癌的风险是不吸烟者的3倍以上；高蛋白、高脂肪、高热量食品会对胰腺癌的发生起到一些不好的影响。综上所述，50岁以上，长期吸烟、饮酒，有“三高”饮食习惯，以及慢性胰腺炎等高危人群应该高度重视，并警惕以下症状：1、腰背部疼痛，消化不良，黄疸；2、非糖尿病患者出现的血糖异常升高，或反复发作的胰腺炎；3、短期内不明原因的体重明显下降。有上述症状者，应该到专科医院重点检查。大多数胰腺癌患者的主要症状是上腹部不舒服，有些病人可能会出现消化不良，食欲不好，或者一段时间内不明原因的出现体重明显下降，部分病人会有疼痛，疼痛与否和肿瘤的位置以及大小有关系，这种疼痛可能是腹痛，也可能是腰背部痛。另外，部分病人会出现黄疸，黄疸更多见于壶腹部和胆管下段肿瘤。但需要指出的是，黄疸的出现并不意味着肿瘤到了晚期，有些情况下正是由于黄疸才使得肿瘤得以较早期的发现。1990到2000年，我国做了一个八省两市14家三甲医院的统计。2340例胰腺癌患者的临床资料表明，胰腺癌的首发症状中，黄疸和腹痛最为常见，后面依次是消瘦、上腹饱胀、腰背疼痛、乏力，个别还有发烧的。胰头的肿瘤由于靠近胆总管下段，更容易出现由于胆道梗阻造成的黄疸。胰腺体尾部的肿瘤靠近身体的左侧，和脾邻近，很少发生黄疸。胰腺癌的治疗胰腺癌的治疗主要包括手术、放疗、化疗、介入治疗等，强调综合治疗、多学科协作、个体化处理的原则，根据不同患者的身体状况、肿瘤部位、侵及范围、有无黄疸、肝肾及心肺功能状况，有计划、合理的综合应用现有的诊疗手段，以期取得治疗效果的最佳化和对身体损伤的最小化。外科治疗：需要针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的程度，采取不同的手术方式：1、根治性手术（胰十二指肠切除术、胰体尾切除术及全胰切除术）；2、合并血管切除的胰腺癌手术（肿瘤侵犯门静脉和肠系膜上静脉时采用）；3、不可切除胰腺癌的姑息性手术（胃肠吻合术、胆肠吻合术以解除梗阻）。放射治疗随着科技进步和诊疗水平的提高及新一代精确放疗设备的推广应用，放射治疗逐步成为胰腺癌重要的、最为有效的治疗手段之一，其中靶向放疗—陀螺刀，具有疗程短、见效快、无痛苦、副作用小、不受年龄限制等优点，几乎各期胰腺癌患者均能从放疗中获益。主要用于有手术指征不能耐受或病人不接受手术、不可手术的局部进展期胰腺癌、术后肿瘤残存或复发病例的综合治疗，以及晚期胰腺癌、胰腺癌广泛转移的姑息减症治疗。近年来，术前以改善手术治疗效果或提高手术切除率为目的的新辅助放疗也有较多的应用，取得很好疗效。药物治疗：1、化学治疗的目的是延长生存期、改善生活质量及提高手术、放疗等其他治疗的效果，常用药物为吉西他滨或替吉奥（S1）为主的方案，如吉西他滨单药，或与5-Fu、替吉奥、奥沙利铂等联合应用；2、靶向药物治疗，目前报道的可用于胰腺癌的靶向药物主要有埃洛替尼、西妥昔单抗、贝伐单抗等，但疗效仍需进一步探讨；3、中医中药治疗对促进肿瘤病人术后康复、放化疗减毒增效、减轻晚期肿瘤痛苦、改善生存质量、延长生存等均有一定作用和优势。生物治疗包括细胞因子治疗、生物反应调节剂、细胞过激免疫治疗、肿瘤疫苗、基因治疗等。目前大多数生物治疗仍处于实验研究阶段。支持治疗的目的是减轻症状，提高生活质量。疼痛是胰腺癌最常见的症状之一，首先要控制疼痛，除根据WHO三阶梯止痛原则按时给药外，放疗对胰腺癌引起的疼痛效果显著，90%以上的病人从放疗中获益，很大一部分患者告别止痛药。另外，积极改善恶液质，可用甲羟孕酮或甲地孕酮以改善食欲，注意营养支持，及时发现和纠正肝肾功能不全和水、电解质紊乱。对于营养吸收障碍患者给予要素饮食，对于不能进食患者可给予肠外营养支持治疗。疾病预防每个人都应该关注自己的健康，30岁以上者至少要坚持每年一次的例行体检。一旦出现腹胀、腹痛、发热，甚至有糖尿病、胰腺炎、体重下降等症状，应该马上去专科医院检查。争取早发现、早诊断、早治疗。此外，应该努力戒掉不良生活方式，戒烟戒酒，提倡健康的饮食习惯和身体锻炼，保持积极乐观的心态，这些都能明显降低包括胰腺癌在内的多种肿瘤性及非肿瘤性疾病的发生。

肿瘤的治疗是一个系统工程，倡导综合治疗，注重的是手术、放疗、化疗、生物治疗与中医药治疗的有机结合，一个好的治疗效果的实现，依托各科室、各专业的共同参与。潍坊市中医院肿瘤放疗中心在医院领导、专家的关心支持下，始终注重提倡肿瘤的个体化、规范化、综合化治疗，不断发展壮大，并与肿瘤治疗相关专业科室密切协作，逐步显现了我院在手术、放疗、化疗及中医药治疗肿瘤等方面的综合性优势。一、 放疗设备介绍：1.陀螺刀：陀螺刀是该中心在国内率先引进具有世界领先水平的精确放疗设备，又称陀螺旋转式钴60立体定向放射治疗系统，即头、体合一的最新一代伽玛刀，它开创性的借鉴了航天陀螺仪的旋转原理，将钴60放射源安装在两个垂直方向同步旋转的陀螺机构上，创新性地实现了“三次聚焦”，同时保持放射线在旋转轨迹中的聚焦点始终处于靶点位置，这样使得处于靶点上的病灶组织（靶区）受到最高剂量放射线的照射而发生放射性坏死，而病灶周围的正常组织受射线损伤很小，可以实施单次、少分次大剂量照射，不仅缩短了治疗时间、提高了疗效，也大大减少了副作用。2. 诺力刀：诺力刀即德国西门子双光子医用高能直线加速器，可提供6MV、15MV两种能量X线和5MeV、、7MeV、8MeV、10MeV、12MeV、14MeV六种能量电子线，可对人体不同部位、不同深度的肿瘤进行精确治疗，同时配备精确放疗计划系统（CMS）和验证系统（Mapcheck）,可规范、科学、精确地对人体各部位各类肿瘤进行普通放疗、三维适形放疗及调强放疗。二、肿瘤放疗适应症据统计，约70%的肿瘤病人在治疗的不同阶段需要接受放射治疗，放射治疗是用放射线来直接杀伤肿瘤细胞，根据CT、MR及PET提供的数据，通过严密的计划、验证、控制、治疗系统，精确的对准肿瘤区域进行治疗，治疗效果好、副作用小、见效快。根据治疗的目的及方式不同可分为根治性放疗、姑息性放疗、辅助性放疗（包括术前、术后放疗、放化疗结合治疗等），具体适应症如下：1.头颈部肿瘤：鼻咽、鼻腔、鼻窦、耳部、眼部及口腔肿瘤，喉癌、甲状腺癌、涎腺肿瘤、咽部肿瘤等。2.胸部肿瘤：肺癌、食管癌、纵隔肿瘤、乳腺癌、胸膜肿瘤等。3. 腹盆部肿瘤：腹膜后原发及转移肿瘤、肝癌、胃癌、胰腺癌、胆道肿瘤、直肠癌、结肠癌、肾癌 、前列腺癌 、膀胱癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢肿瘤、外阴阴道癌、阴茎癌、睾丸肿瘤等。4.其它恶性肿瘤：皮肤癌、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤、软组织肿瘤、骨肿瘤及各种转移瘤等。5.神经系统：各种颅内原发及转移性肿瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、神经鞘瘤 、脊索瘤 、脑血管畸形等。6.良性、功能障碍性病变：三叉神经痛、难治性疼痛 、帕金森病、癫痫 、瘢痕、血管瘤及其它功能性疾病。三、放疗常识1.放射治疗期间的饮食 病人在接受放射治疗期间，由于疾病的原因和治疗反应的影响，可能会降低营养状况。因此在饮食方面，除非因疾病治疗上的特殊要求，一般不需要"忌口"：鸡、鱼、蛋、海鲜、豆制品、奶产品均可食用；不愿食肉者，可煲一锅营养丰富的高汤饮用。这些属于高蛋白食品，对增强体质、减少反应、维持血象很有必要。饮食上要避免过于油腻和避免食用生、冷、硬或带有刺激性的食物，如辣椒、芥末、胡椒、酒类、醋酸等，但作为调味品可少量食用。在放疗期间应多食用新鲜蔬菜和水果，以补充人体需要的维生素和微量元素。2.认识放疗，助您轻松度过放疗周期当前，有相当一部分患者对放疗有恐惧心理，可能缘于他们对放疗不够了解，其实随着设备的逐步更新及治疗手段的不断改进，治疗效果更加显著，相关的副反应很轻，主要有以下几个方面，稍加注意及处理便可以控制。1、全身反应：一般症状较轻不需处理。2、血象影响：一般常规放疗对血象影响并不大，放疗前作过化疗者应注意观察血象变化，放疗期间可加用升白细胞药物。3、关于脱发：放疗所致脱发只有在照射毛发部位时才会发生，而且仅限于照射区域，大部分在放疗结束后2～3个月长出新头发。4、皮肤反应：放疗照射范围以内的皮肤，依照射所给的剂量，会有不同的反应，如肤色加深、皮肤瘙痒等反应，好像在太阳下曝晒后的皮肤。治疗所引起的皮肤颜色改变在治疗结束后数月会自然褪除。放疗期间避免过度清洗或摩擦或搔抓皮肤，避免过度的日光照射，尽量穿宽松的衣服，减少摩擦；相关反应，及时请医师处理后即可缓解。5、头颈部照射时：治疗期间注意保持口咽部清洁，清洁漱口，戒烟戒酒，饮食忌过烫、过硬，以吃半流食为好。时有口干，对症处理可减轻症状，放疗半年后会恢复。6、照射颈胸部时：主要为气管和食管粘膜反应，表现为颈部、胸骨后不适及异物感，一般照射2～3周时明显，第4周以后无明显加重，此为正常反应，可酌情请医生处理。调整饮食，勿食过烫、过硬食物，一般治疗后数周左右便自然恢复。7、腹部和盆腔照射时：主要为胃肠道反应，可调节饮食，加用药物；下腹部盆腔照射时可出现尿频，病人宜多饮水，加用药物，一般放疗结束后2-3周恢复。8、四肢照射时没有明显反应。3.陀螺刀治疗的优越性？无创伤、不出血、不需麻醉、不需要特殊的术前准备和用药，手术在清醒、无痛的情况下进行；治疗过程不受年龄、身体状况及有无心脏病、高血压病、糖尿病、肺炎等并存病的影响，尤其适合于不能耐受手术或麻醉者，对多发转移灶可一次性治疗；治疗全过程均由计算机控制，精确、安全、可靠，疗效确切，正常组织损伤小；治疗简便、省时，大约需要几分钟到几十分钟，不用输血、用药，不受饮食和活动限制，病人不脱发，无严重不良反应，门诊住院治疗均可，部分病人可以工作和治疗两不误。4.陀螺刀治疗后的病人如何随访?陀螺刀实施的是一种精确的立体定向放疗，有一些肿瘤不是在陀螺刀治疗结束后就马上消退的，需要经过坏死期（治疗后3-4周，治疗部位退变或炎症反应）、吸收期（治疗后1-6个月，受照组织血管闭塞、细胞坏死吸收）、后期（可持续几年，局部纤维化或瘢痕形成）等几个阶段，一部分肿瘤在治疗结束后1-2个月才能逐步看到效果，根据不同肿瘤一般可每三个月或半年随访一次，头部良性肿瘤可一年随访一次。

有时是治愈”——坦言了医学的局限。这种局限既来自每个生命现象个体的复杂性和不确定性，也来自医生作为一个普通人而并非神的特性，还坦露了医学作为科学的发展性、延伸性和不万能性。所以，我们必须接受医学不能治愈一切疾病，也不能治愈每一个病人的现实。我们只能要求治好越来越多的病人。“常常是帮助”——规范了医生的职业态度。医生的职业职责就是帮助病人、温暖病人。除此以外的一切行为，都有悖于白衣天使的光辉。帮助，是尽可能地减少患者的痛苦，减少家人的负担，不论是肉体上的还是精神上的。“总是去安慰”——为医生在病人面前的那个界面上展现出关爱、友善、良好的感知。如果医生不能帮助了，那安慰应该是起码的作为。

德国进口医用直线加速器PRIMUS简介 我院引进的德国西门子PRIMUS加速器是一种先进的放疗设备，它利用X射线和电子线治疗肿瘤。其中，X射线用于治疗深部肿瘤，电子线用于治疗表浅或偏位肿瘤。采用了先进的驻波加速原理，全数字化控制平台，三极栅控电子枪技术，束流爬坡时间短，剂量精度高。另外，PRIMUS的机械加工技术充分体现了德国技术，使等中心精度保证在1mm以内，特别适合于开展以三维适形放疗3-D CRT和调强放疗IMRT为代表的精确放疗。该机器具有先进的放射治疗功能、高度的可靠性以及优秀的长期稳定性。RIMUS加速器的先进性贯穿于机器每个子系统中，这些子系统包括：马达定位系统、内部冷却系统、固态控制元件、精确的剂量监测及系统控制软件。在机器设计的许多方面，西门子采用了许多专利设计和安装技术来取代传统技术，这样便有效地提高了PRIMUS加速器的耐用性，增加了可靠性，维修起来更加方便。PRIMUS加速器集众多先进性为一身，成为业界面向未来的标志性放疗产 品。 PRIMUS可以支持的放射治疗技术有：常规放射治疗 (2D RT)、立体定向放射治疗 (SRS/SRT)、三维适形放射治疗 (3-D CRT)以及调强放射治疗 (IMRT)。